Aunque genera expectativas los expertos señalan algunas contradicciones sobre su uso

Buenos Aires-(Nomyc)-El dengue es un problema de salud pública y se estima que alrededor de 400 millones de personas son afectadas cada año en más de 128 países y la primera vacuna contra esta enfermedad fue aprobada para uso por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para aplicarse en áreas de alta transmisión con tres dosis de 0,5 mL, en tres aplicaciones con 6 mese de diferencia en población de 9 a 45 o 60 años de edad, de acuerdo a las aprobaciones locales por los órganos encargados de la salud, en áreas endémicas, de acuerdo a la declaración de la OMS de Julio de 2016.

Ante esta nueva herramienta contra el dengue un artículo publicado en septiembre de 2016 en Science resalta la importancia de conocer más sobre la misma.

Ante la novedad que representa la vacuna y las diferentes aprobaciones y planes de aplicación la revista presentó un resumen de los antecedentes, las indicaciones de uso y las perspectivas para mantenerlo informado acerca de esta nueva herramienta para hacer frente a la infección causada por el virus del dengue.

Vacuna contra el dengue: beneficios y riesgos no son iguales para todos                                                                                                                El artículo realizado por investigadores de Inglaterra y Estados Unidos que asesoraron a la OMS para efectuar sus recomendaciones ofrece por primera vez los resultados de una simulación matemática sobre el impacto de la vacunación contra el dengue en campañas de vacunación.

“Lo que hicimos fue reanalizar todos los datos que están disponibles públicamente, de los estudios clínicos y seguimiento a largo plazo, para ver cómo estaba funcionando la vacuna. Y después lo usamos para predecir lo que iba a ocurrir con una vacuna con el perfil tan complejo como esta” explicó la colombiana Isabel Rodríguez Barraquer, investigadora de la Escuela de Salud Pública “Bloomberg” de la Universidad Johns Hopkins.

Los resultados sugieren que mientras que la vacuna puede generar una reducción, del  20 a 30 por ciento en la enfermedad grave y hospitalización en las regiones de alta transmisión del dengue, puede por el contrario aumentar el riesgo de enfermedad y hospitalización en localizaciones de baja transmisión.

“Ahora podemos mostrar porque está indicada en algunos lugares y no en otros” resume Rodríguez Barraquer.

“Explicamos porque es el fenómeno, y proponemos una solución” agrega.

Los autores partieron de una idea base: que la nueva vacuna, elaborada a partir de   virus vivos atenuados, funciona como una infección natural silenciosa, que es percibida según el caso, como una primera o segunda infección por la inmunidad del huésped.

Este modelo biológico fue incluido en un modelo matemático dinámico de transmisión del dengue y los resultados obtenidos no solo se ajustan a los datos divulgados de los ensayos clínicos realizados en 10 países con más de 30 mil participantes, sino que también incluye la efectividad de la vacuna de acuerdo a la edad del grupo vacunado y la intensidad de transmisión local.

Mientras que la vacuna puede reducir enfermedad y hospitalización en un 20-30 por ciento, en lugares de alta transmisión de dengue, puede aumentar la enfermedad y hospitalización si es usada en lugares de baja transmisión del virus.

La explicación es que debido a que la inmunización en áreas de baja transmisión actuaría como una pseudo infección secundaria, que es más severa, y en consecuencia aumentaría el número de hospitalizaciones.

En áreas de transmisión moderada, en cambio, predice un impacto positivo para la población general, pero alerta de un aumento de riesgo de hospitalización por dengue para individuos que son seronegativos en el momento de la vacunación.

Mientras que para las áreas de transmisión alta, los beneficios de la vacunación pueden beneficiar tanto a la población general como a los receptores seronegativos. En este caso es como si se adelantara el tiempo, la vacuna provocando efectos de infecciones secundarias, que a la larga los individuos sufrirían por causa del ambiente.

Los investigadores especulan que los individuos seronegativos adquieren una protección transitoria, que luego decae y entonces aumenta el riesgo de enfermedad severa cuando se enfrenta a una infección primaria, algo similar a lo visto en infección secundaria a los no vacunados.

Por el contrario, la vacunación de los individuos que ya tuvieron dengue es beneficiosa porque aumenta la inmunidad a niveles comparables a quien ya sufrió dos infecciones, pero sin la severidad de la enfermedad que con frecuencia causa la infección secundaria, sino la menor que se asocia habitualmente a la infección terciaria o cuaternaria.

El modelo matemático, aseguran, respondió bien a los resultados de los ensayos clínicos, incluso la variación de eficacia observada por edad, estado serológico al momento de la vacunación, tiempo de la vacunación y riesgo aumentado en el grupo de 2-5 años, aunque no tanto como el observado.

Predice, además, que para un nivel específico de transmisión, hay una edad óptima de vacunación que disminuye a medida que aumentaba la intensidad de transmisión.

En consecuencia, restringir la vacunación a mayores de 9 años, como hoy recomienda la OMS, en áreas de baja transmisión reduce el impacto negativo de vacunar pero no lo anula y por otra parte, en áreas de alta transmisión, la edad óptima puede ser menor a los 9 años.

La observación a nivel poblacional esconde, por lo tanto, la heterogeneidad de  beneficios y riesgos de los receptores individuales.

Hasta ahora era conocido que la eficacia de la vacuna era más reducida en seronegativos, pero eso podía interpretarse como que la vacuna sería beneficiosa pero no esencial.

Según muestra este trabajo, a nivel individual es difícil evitar el mayor riesgo de hospitalización para personas que son seronegativos en el momento de la vacuna y  esto se verifica tanto a corto como a largo plazo, pero el riesgo siempre es mayor en ambientes de transmisión baja. Los individuos seropositivos, en cambio, reducen al ser vacunados más de un 90 por ciento sus chances de ser hospitalizados por dengue.

Los ensayos clínicos se basaron  en enfermedad aparente y todavía se desconoce si la vacuna actúa sobre la infección o únicamente la enfermedad. El modelo matemático asume una combinación de ambos y predice que el efecto indirecto de la vacunación en la transmisión del dengue será limitado.

En ambientes de baja transmisión, la vacunación podría perturbar la dinámica llevando a una reducción transitoria del dengue por 5-10 años, pero los resultados a largo plazo se verán recién cuando la dinámica de transmisión se reequilibre. Esta variación temporal lleva a otra pregunta.

La vacuna es considerada parte de una estrategia integrada con el control del vector. ¿Qué pasaría si el control del vector redujera, pero no eliminara, la transmisión del dengue? Sin duda esa intervención va a afectar la seroprevalencia y este cambio debe ser considerado.

Los autores reconocen que la falta de acceso a información específica para cada región y cada serotipo es una limitación del estudio.

“La vacuna es un gran logro, pero su uso a gran escala presenta desafíos nuevos y para maximizar el impacto en la vacunación y prevenir impactos negativos, los países deben implementar o mejorar la vigilancia epidemiológica y nosotros dar seguimiento a medida que los datos se hagan públicos los datos” comenta Rodríguez Barraquer.

“Queremos generar consciencia acerca de la complejidad de esta vacuna – explica la especialista– si bien es una herramienta que potencialmente podría ser muy buena tiene que ser usada con cuidado y los países tienen que ser responsables de como la utilizan. Nos preocupa el uso en el sector privado, nos preocupa el uso en lugares en los que no se sabe cuál es la seroprevalencia”.

En términos más amplios, los investigadores temen que el mal uso de esta vacuna genere problemas y en consecuencia desconfianza, un escenario posible que cerraría la puerta a futuras vacunas.

Dosis                                                                                                                                                                                                                           El grupo de expertos en vacunas de la OMS ya recomienda estudios serológicos en las poblaciones en que se está considerando el uso de la vacuna, y exhorta a inmunizar solo si la serología prevalente en ese grupo de edad es de 50 por ciento y de manera preferible 70 por ciento.

Pero este nuevo estudio, abre otra posibilidad: la del estudio serológico individual previo a la inmunización.

Datos de inmunogenicidad han mostrado que los receptores de vacunas que ya son seropositivos, alcanzan niveles de anticuerpos altos y sostenidos ya después de la primera dosis.

En los seronegativos en cambio, los picos son 10 veces inferiores a los anteriores y además decaen muy rápido, incluso entre las dosis.  La nueva propuesta es evaluar la utilización de pruebas diagnósticas para realizar un tamizaje y vacunar apenas los seropositivos.

La política de vacunar apenas una fracción de la población – los individuos seropositivos del grupo de edad blanco en regiones bien determinadas- podría resultar en hasta un 30 por ciento de reducción en la hospitalización por la enfermedad con un riesgo muy reducido de resultados negativos.

Un esquema muy distante al de las vacunaciones masivas, pero no necesariamente menos costo-efectivo ya que serían menos personas recibiendo una única dosis.                                                                                                                                                                                   Nomyc-30-9-16